우리나라에 '국민건강보험법'이란 것이 있습니다.^^
국민들의 건강을 위해 여러 보호장치가 있는데요. 오늘은 그 중 '산정특례'에 대해 알아보고자 합니다.
산정특례제도는 국민건강보험법에 따라 중증질환으로 인해 발생하는 높은 의료비 부담을 완화하기 위해 도입된 제도입니다.
이 제도는 암, 희귀질환, 중증난치질환 등 장기간 치료와 고액의 진료비가 요구되는 질환을 대상으로 하며,
해당 환자들의 본인부담금을 경감하여 경제적 부담을 줄이는 것을 목적으로 합니다.
(국민건강보험공단 참고)
본인일부부담금 산정특례제도 관련근거
- 국민건강보험법 제 44조(비용의 일부부담)
① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22>
② 본인이 연간 부담하는 다음 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다. <신설 2016.3.22, 2023.5.19, 2024.2.20>
1. 본인일부부담금의 총액
2. 제49조제1항에 따른 요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액(요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액이 보건복지부장관이 정하여 고시한 금액보다 큰 경우에는 그 고시한 금액으로 한다)에서 같은 항에 따라 요양비로 지급받은 금액을 제외한 금액
③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다. <신설 2016.3.22>
④ 제2항 각 호에 따른 금액 및 합계액의 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <신설 2016.3.22, 2024.2.20>
- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)
지원 대상 질환 및 적용 범위
산정특례 등록 대상
- 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 에서 정하는 암, 중증화상 등 중증질환, 희귀 및 중증난치질환, 중증치매, 결핵, 잠복결핵 질환으로 확진받아 등록기준을 충족하여 의사가 발행한 산정특례 등록 신청서를 공단에 제출한 건강보험가입자 또는 피부양자
※ 단, 뇌혈관·심장질환·중증외상은 등록절차 없이 수술 등 고시에서 정한 상황 발생 시 산정특례 적용
※ 단, 중증난치질환 중 인체면역결핍바이러스질환(B20∼B24)은 등록절차 없이 적용
산정특례 재등록 대상
- (암) 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서, 암 조직의 제거 및 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속 투여 중인 암환자
- (중증난치질환 및 희귀질환) 특례기간 종료시점에 등록된 중증난치질환 및 희귀질환이 잔존하며, 재등록기준을 충족한 경우
※ 단, 중증난치질환 중 신생아 호흡곤란증후군(P22)은 재등록 불가 - (중증치매) 특례기간 종료시점에 치매 임상소견을 보이고, CDR(임상치매척도) 2점 이상 또는 GDS(전반적퇴화척도) 5점 이상, MMSE(간이정신상태검사) 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자
※ 단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우는 신경심리검사 미실시 하되, 신경과 및 정신의학과 전문의의 확진이 필요 - (중증화상) 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청(재등록은 1회에 한함, V306은 재등록 불가)
세부사항
본인부담률 경감 내용
- (산정특례 적용 전) 외래 30~ 60% / 입원 20% → (산정특례 적용 후) 외래, 입원 관계없이 0~10%
※ 단, 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의100 전액본인부담, 선별급여, 2~3인실 입원료, 식대 등과 같이 본인부담률을 별도로 정한 경우 및 비급여 진료비 적용불가)
- 암(C00-C97): 모든 암 환자는 산정특례 적용을 받을 수 있으며, 본인부담률은 5%로 경감됩니다.
- 희귀질환: 2025년 1월 1일부터 66개의 신규 희귀질환이 산정특례 대상으로 추가되어, 총 1,314개의 희귀질환이 특례 적용을 받습니다. 해당 질환으로 진단받은 환자는 본인부담률이 10%로 경감됩니다.
- 중증난치질환: 중증난치질환으로 분류된 질환에 대해서도 산정특례가 적용되며, 본인부담률은 10%로 경감됩니다.
- 중증화상 및 중증외상: 이러한 중증질환에 대해서도 산정특례가 적용되어 본인부담률이 경감됩니다.
- 중증치매: 중증치매 환자도 산정특례 적용 대상이며, 본인부담률이 경감됩니다.
- 결핵 및 잠복결핵감염: 결핵 환자는 치료 종료 시까지 본인부담금이 면제되며, 잠복결핵감염 환자도 산정특례 적용을 받을 수 있습니다.
등록 절차
- 진단 및 확인: 의료기관에서 해당 질환에 대한 진단을 받습니다.
- 신청서 작성: 담당 의사가 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성합니다.
- 신청서 제출: 환자 또는 보호자는 작성된 신청서를 국민건강보험공단에 제출합니다. 제출 방법은 팩스, 우편, 방문 등이 가능합니다.
- 등록 완료: 신청서가 접수되면 국민건강보험공단에서 확인 후 산정특례 적용을 승인합니다.
적용 기간 및 재등록
- 적용 기간: 대부분의 질환은 등록일로부터 최대 5년간 산정특례 혜택이 적용됩니다. 단, 결핵은 치료 종료 시까지 적용됩니다.
- 재등록: 특례기간 내 완치되지 않거나 추가 치료가 필요한 경우, 재등록 신청을 통해 특례기간을 연장할 수 있습니다.
질환별 산정특례 제도 혜택
주의사항
- 등록 시기: 진단 확진일로부터 30일 이내에 신청해야 확진일로부터 소급하여 적용됩니다. 30일 이후에 신청하면 신청일로부터 적용됩니다.
- 본인부담률 적용 범위: 산정특례는 건강보험이 적용되는 급여 항목에만 적용되며, 비급여 항목은 제외됩니다.
- 질환별 세부 기준: 각 질환별로 산정특례 적용 기준과 등록 절차가 다를 수 있으므로, 자세한 내용은 국민건강보험공단이나 해당 의료기관에 문의하는 것이 좋습니다.
산정특례제도는 중증질환으로 인한 경제적 부담을 경감시켜 환자들이 적절한 치료를 받을 수 있도록 지원하는 중요한 제도입니다.
해당 질환으로 진단받은 경우, 빠른 시일 내에 등록 절차를 진행하여 혜택을 누리시기 바랍니다.
중증질환자 산정특례에는 어떤 것들이 있는지 다음 글에서 하나씩 살펴보겠습니다.
'알아두면 좋은 정보' 카테고리의 다른 글
| 자동차 리스와 렌트, 뭐가 다르죠? (6) | 2025.03.29 |
|---|---|
| 중증질환자(신규암(유사암)) 산정특례대상보장 (0) | 2025.03.28 |
| 하루에 커피 몇 잔까지 마셔도 될까? (4) | 2025.03.24 |
| 나라마다 꽃을 보는 눈은 다르다? (4) | 2025.03.23 |
| 공기정화식물 뭐가 좋을까? (2) | 2025.03.23 |
